Rejestracja  |  Zaloguj si─Ö
Aktualno┼Ťci Za┼éo┼╝enia FAQ Lista o┼Ťrodk├│w Sponsorzy Literatura Badania wieloo┼Ťrodkowe
  Leczenie propranololem  
Rejestr powstał dzięki

Fundacji Rozwoju
Chirurgii Dzieci─Öcej
im. Prof. Zygmunta H.
Kalicińskiego

Rejestr nale┼╝y do dzia┼éalno┼Ťci
Polskiego Towarzystwa
Chirurg├│w Dzieci─Öcych


Administrator systemu:
Zdzis┼éaw Tobota 
Warto odwiedzi─ç:

Zastosowanie propranololu w leczeniu naczyniak├│w krwiono┼Ťnych wczesnodzieci─Öcych – program wieloo┼Ťrodkowej oceny skuteczno┼Ťci 

Projekt opracowany przez zespół:
Prof. dr hab. E. Andrzejewska, Łódź
Dr n. med. L. Bacewicz, Warszawa
Prof. dr hab. M. Bagłaj, Wrocław
Doc. dr hab. P. Czauderna, Gdańsk
Doc. dr hab. B. Dembowska-Bagińska, Warszawa
Prof. dr hab. Z. Dudkiewicz, Warszawa
Doc. dr hab. J. Godziński, Wrocław
Prof. dr hab. P. Kaliciński, Warszawa
Prof. dr hab. A. Kukwa, Warszawa
Dr n. med. E. Latos-Grażyńska, Wrocław
Doc. dr hab. D. Patkowski, Wrocław
Prof. dr hab. D. Perek, Warszawa
Dr n. med. P. Przewratil, Łódź
Doc. dr hab. E. Sawicka, Warszawa
Doc. dr hab. S. Szymik-Kantorowicz, Krak├│w
Prof. dr hab. W. Wo┼║niak, Warszawa
Dr n. med. D. Wyrzykowski, Gdańsk

Wprowadzenie

Rozwojowe zmiany naczyniopochodne s─ů najpowszechniej wyst─Öpuj─ůcymi zaburzeniami rozwojowymi. Mog─ů objawia─ç si─Ö jako dyskretne, cz─Östo przemijaj─ůce defekty kosmetyczne: lecz tak┼╝e powodowa─ç, ze wzgl─Ödu na rozmiary, lokalizacj─Ö i/lub przebieg kliniczny powa┼╝ne skutki czynno┼Ťciowe, a┼╝ do bezpo┼Ťredniego zagro┼╝enia ┼╝ycia w┼é─ůcznie. 

S─ů to zmiany spotykane powszechnie, stwierdzane u 10-12% niemowl─ůt. U dzieci z bardzo nisk─ů urodzeniow─ů mas─ů cia┼éa (<1000g) spotykane s─ů w oko┼éo 23% przypadk├│w – 3 razy cz─Ö┼Ťciej ni┼╝ u noworodk├│w urodzonych o czasie. 

W roku 2008 zanotowano w Polsce 414 000 ┼╝ywych urodze┼ä, w┼Ťr├│d kt├│rych zmiany naczyniowe, przede wszystkim naczyniaki wczesnodzieci─Öce, obserwowano u oko┼éo 40 000 dzieci. Wi─Ökszo┼Ť─ç z nich nie wymaga leczenia, ale oko┼éo 10-15% tych Dzieci potrzebuje leczenia specjalistycznego, ze wzgl─Ödu na zagra┼╝aj─ůce zdrowiu lub ┼╝yciu ci─Ö┼╝kie zaburzenia czynno┼Ťci narz─ůd├│w, lokalizacj─Ö, gwa┼étowne powi─Ökszanie si─Ö lub tendencj─Ö do krwawienia b─ůd┼║ owrzodzenia w okresie proliferacji. Sytuacja taka ┼é─ůcznie dotyczy oko┼éo 4 000- 6 000 nowych pacjent├│w w ka┼╝dym kolejnym roku. 

Naczyniaki wczesnodzieci─Öce to guzy charakteryzuj─ůce si─Ö wysok─ů aktywno┼Ťci─ů metaboliczn─ů; ze wzmo┼╝on─ů wymian─ů kom├│rek ┼Ťr├│db┼éonka, kom├│rek tucznych, fibroblast├│w i makrofag├│w w okresie proliferacji objawiaj─ůca si─Ö zmianami wielko┼Ťci, kszta┼étu, zabarwienia i spoisto┼Ťci; z nieuchronnie nast─Öpuj─ůc─ů faz─ů inwolucji, podczas kt├│rej na skutek zmniejszenia aktywno┼Ťci metabolicznej guza dochodzi do jego stopniowego zaniku. Szczeg├│ln─ů cech─ů naczyniak├│w jest ich gwa┼étowny wzrost w okresie noworodkowym, znacznie szybszy ni┼╝ wzrost dziecka, rozpoczynaj─ůcy si─Ö w ci─ůgu kilku tygodni po urodzeniu. Faza proliferacyjna trwa oko┼éo 6 do 12, a nawet do 18 miesi─Öcy. Kluczow─ů rol─Ö w tej fazie odgrywaj─ů czynniki wzrostu, takie jak podstawowy czynnik wzrostu fibroblast├│w (bFGF), czy naczyniowy, ┼Ťr├│db┼éonkowy czynnik wzrostu (VEGF), a tak┼╝e proteazy (urokinaza, kolagenoza typu IV) oraz cz─ůsteczki adhezyjne. Kom├│rki ┼Ťr├│db┼éonka w danej lokalizacji zachowuj─ů si─Ö raczej jak w okresie embrionalnym, ni┼╝ noworodkowym, namna┼╝aj─ůc si─Ö znacznie szybciej ni┼╝ inne.

Leczenie

Najcz─Östszymi sposobami post─Öpowania u dzieci z naczyniakami wczesnodzieci─Öcymi s─ů: 

  1. Cz─Ö┼Ťciowe lub ca┼ékowite wyci─Öcie chirurgiczne;
  2. Og├│lne podawanie ┼Ťrodk├│w o dzia┼éaniu antyangiogennym: kortykosteroid├│w, interferonu, cytostatyk├│w (endoksan, vinkrystyna, cyklofosfamid);
  3. Miejscowe leczenie antyangiogenne: kortykosteroidy (wstrzykni─Öcie do zmiany, ma┼Ť─ç stosowana powierzchniowo);
  4. Laseroterapia; 
  5. Zabiegi przez naczyniowe metod─ů radiologii interwencyjnej – selektywna embolizacja naczynia lub naczy┼ä doprowadzaj─ůcych;

Wymienione metody post─Öpowania mog─ů stanowi─ç elementy leczenia skojarzonego, np. embolizacja i wyci─Öcie naczyniaka, leczenie antyangiogenne i wyci─Öcie itp..


Propranolol w leczeniu naczyniak├│w

W czerwcu 2008 roku Christine Leaute-Labreze i WSP. Z Bordeaux Children’s Hospital po raz pierwszy przedstawili wyniki zastosowania Propranololu u dzieci z olbrzymimi naczyniakami wczesnodzieci─Öcymi twarzy i szyi. Dzieci te otrzyma┼éy Propranolol z powod├│w kardiologicznych, ponadto mia┼éy naczyniaki twarzy i szyi. Po wprowadzeniu Propranololu nast─ůpi┼éa spektakularna regresja naczyniak├│w u 11 dzieci. Propranolol, znany od 1964 roku jako nieselektywny beta-bloker, okaza┼é si─Ö by─ç skuteczny w leczeniu du┼╝ych naczyniak├│w wczesnodzieci─Öcych. Mechanizm jego dzia┼éania nie zosta┼é do ko┼äca poznany. Przypuszcza si─Ö, ┼╝e mechanizm dzia┼éania Propranololu na naczyniaki mo┼╝e polega─ç na: 

  • efekcie naczynioskurczowym – wyra┼║nie widoczne zmniejszenie intensywno┼Ťci zabarwienia naczyniaka, zmniejszenie spoisto┼Ťci zmiany, 
  • zmniejszeniu ekspresji czynnik├│w wzrostu: podstawowego czynnika wzrostu fibroblast├│w (bFGF), naczyniowego ┼Ťr├│db┼éonkowego czynnika wzrostu (VEGF), 
  • zmniejszeniu ekspresji proteaz (uroginaza, kolagenoza typu IV), 
  • zwi─Ökszeniu apoptozy kom├│rek ┼Ťr├│db┼éonka naczy┼ä kapilarnych.

Propranolol stosowany jest od ponad 50 lat. Znane s─ů jego dzia┼éania niepo┼╝─ůdane – i w stosunku do steryd├│w, interferonu oraz cytostatyk├│w, alternatywnie stosowanych w leczeniu naczyniak├│w, jest lekiem znacznie bezpieczniejszym, a ponadto:

• wywo┼éuje szybszy efekt leczniczy
• ma korzystn─ů form─Ö poda┼╝y (doustnie), mo┼╝na stosowa─ç w warunkach ambulatoryjnych
• leczenie jest ekonomiczne, ma┼éo kosztowne – lek jest bardzo tani 

Lek posiada nieliczne i ┼éagodne dzia┼éanie niepo┼╝─ůdane:
- zwolnienie akcji serca
- obni┼╝enie ci┼Ťnienia krwi
- uczucie zimna, mrowienia, drętwienia stóp i dłoni
- depresja, halucynacje, zaburzenia pami─Öci
- biegunka, zaparcia, słaby przyrost masy ciała
- astma, trudno┼Ťci z oddychaniem
- hipoglikemia na skutek hamowania glikolizy, glikogenolizy i glukoneogenezy.

Metodyka proponowanego badania obserwacyjnego wieloo┼Ťrodkowego

Do leczenia Propranololem kwalifikuj─ů si─Ö Dzieci z naczyniakami krwiono┼Ťnymi w fazie proliferacji, ale leczenie nie mo┼╝e by─ç rozpocz─Öte p├│┼║niej ni┼╝ przed uko┼äczeniem 1 roku ┼╝ycia.
Wskazania do leczenia Propranololem – kryteria wy┼é─ůcznie do badania 

  • rozpoznanie naczyniaka wczesnodzieci─Öcego w fazie proliferacji
    - wiek do 12 miesi─ůca ┼╝ycia
    - obecno┼Ť─ç nast─Öpuj─ůcych objaw├│w: 
  • ucisk lub interferencja z naturalnymi otworami cia┼éa (szpary powiekowe, nozdrza, przewody s┼éuchowe, usta, odbyt, cewka moczowa); 
  • obturacja dr├│g oddechowych spowodowana guzem naczyniowym
  • utrudnienie od┼╝ywiania
  • zagro┼╝enie rozwojem wady wymowy i/lub zgryzu – wskutek - obecno┼Ťci zmiany naczyniowej warg lub jamy ustnej;
  • wysoki stopie┼ä zagro┼╝enia owrzodzeniem lub obecno┼Ť─ç owrzodzenia, szczeg├│lnie w przypadku naczyniak├│w po┼éo┼╝onych w bezpo┼Ťrednim s─ůsiedztwie krocza i narz─ůd├│w p┼éciowych; 
  • zesp├│┼é Kasabach – Merritt’a u noworodk├│w z rozleg┼éymi guzami naczyniowymi 
  • zagro┼╝enie trwa┼éymi zaburzeniami czynno┼Ťci w przypadku naczyniak├│w zlokalizowanych w obr─Öbie r─ůk i/lub palc├│w
  • naczyniaki rosn─ůce, z potencja┼éem do spowodowania istotnego zniekszta┼écenia kosmetycznego (np. obejmuj─ůce czubek nosa, ma┼é┼╝owin─Ö uszn─ů, policzek, szyj─Ö itd.)

Przeciwwskazania – kryteria wy┼é─ůczenia z badania:

- wiek >12 m┼╝,
- zakończenie fazy proliferacji naczyniaka
- pierwotna hipoglikemia lub w reakcji na propranolol
- cukrzyca
- astma
- hipotensja
- uszkodzenie czynno┼Ťci w─ůtroby

Dawkowanie 

Leczenie rozpoczyna si─Ö od dawki 0,5 – 1 mg/kg (w zale┼╝no┼Ťci od decyzji poszczeg├│lnych o┼Ťrodk├│w), je┼Ťli funkcja uk┼éadu kr─ů┼╝enia i st─Ö┼╝enie cukru w surowicy pozostaje w normie, dawk─Ö zwi─Öksza si─Ö codziennie dwukrotnie do maksymalnej – wynosz─ůcej 2-3 mg/kg/dob─Ö podawanej w 3 podzielonych dawkach co 8 godzin (np. 1 doba – 0,5-1 mg/kg; 2 doba – 1,5- 2 mg/kg; ew. 3 doba 2-3 mg/kg). 

Leczenie propranololem rozpoczyna si─Ö w fazie proliferacji – we wczesnym okresie niemowl─Öcym i powinno by─ç kontynuowane zwykle przez 4-6 miesi─Öcy, w wybranych przypadkach nawet do 12 miesi─Öcy. 

Leczenie nale┼╝y przerwa─ç je┼Ťli po 1 miesi─ůcu nie stwierdza si─Ö jakiejkolwiek poprawy. Zaleca si─Ö w├│wczas pobranie wycinka ze zmiany i oznaczenie markera GLUT1.

Metodyka bada┼ä kardiologicznych 

Konsultacja kardiologiczna oraz badania kardiologiczne przed w┼é─ůczeniem propranololu
- wywiad kardiologiczny, badanie przedmiotowe
- pomiar ci┼Ťnienia t─Ötniczego krwi
- spoczynkowy zapis EKG
- rtg klatki piersiowej z ocen─ů sylwetki serca i przep┼éywu p┼éucnego
- badanie echokardiograficzne serca (w zale┼╝no┼Ťci od wskaza┼ä)

Konsultacja kardiologiczna oraz badania kardiologiczne po uzyskaniu pełnej dawki propranololu (2-3 mg/kg/dobę doustnie)
- badanie przedmiotowe,
- pomiar ci┼Ťnienia t─Ötniczego krwi,
- spoczynkowy zapis EKG
- w wybranych przypadkach w zale┼╝no┼Ťci od decyzji konsultanta kardiologa 24 godzinny zapis EKG metod─ů Holtera

Inne badania, kt├│re nale┼╝y wykona─ç dziecku przez rozpocz─Öciem leczenia 

  • badanie fizykalne oraz dokumentacj─Ö fotograficzn─ů naczyniaka
  • badania obrazowe:
    • usg zmiany naczyniowej
    • angioCT u pacjent├│w z naczyniakami po┼éo┼╝onymi wewn─ůtrz jam cia┼éa (jama brzuszna, ┼Ťr├│dpiersie) oraz w obr─Öbie twarzoczaszki
    • usg przezciemi─ůczkowe (ewentualnie w miar─Ö mo┼╝liwo┼Ťci lub wskaza┼ä)
  • badania laboratoryjne: Morfologia krwi, uk┼éad krzepni─Öcia, st─Ö┼╝enie glukozy, pr├│by w─ůtrobowe, jonogram i ew. inne w zale┼╝no┼Ťci od wskaza┼ä:

Zasady obserwacji pacjenta w trakcie leczenia
- okresowy pomiar ci┼Ťnienia t─Ötniczego oraz rytmu serca
- okresowe badania laboratoryjne (st─Ö┼╝enie glukozy, morfologii krwi i in. w zale┼╝no┼Ťci od wskaza┼ä
- 1 x/miesi─ůc wizyta w poradni do zako┼äczenia leczenia
- dokumentacja fotograficzna przebiegu leczenia podczas wizyt w poradni
- dostosowanie dawki propranololu wobec przyrostu masy cia┼éa Dziecka i w zale┼╝no┼Ťci od wyst─ůpienia dzia┼éa┼ä niepo┼╝─ůdanych


Pi┼Ťmiennictwo: 

  1. Leaute-Labreze C, de la Roque ED, Hubiche T, Boralevi F: Propranolol for savere hemangiomas of infanci. New Engl J. Med 2008; 358: 2649-2651
  2. Siegfried EC, Keenan WJ, Al-jureidini S: More on propranolol for hemangiomas of infancy. New Engl J Med 2008; 359: 2846-2847
  3. Denoyelle F, Leboulanger N, Enjolras O, Hariis R, Roger G, Garabedian EN: Role of propranolol in the therapeutic strategy of infantile laryngotracheal hemangioma. Int J Ped Otorhinolaryng 2009; 73(8): 1168-1172
  4. Truong MT, Chang K, Messner A: Propranolol for the treatment of airway hemangiomas. Otolaryngology – Head and Neck Surgery, 2009, 141 (suppl 1): P102
  5. L├ęaut├ę-Labr├ęze C, Taïeb A. Efficacit├ę des b├ętabloquants dans les h├ęmangiomes capillaries infantiles: signification physiopathologique et consequences th├ęrapeutiques. Data on file, Annales se Dermatologie, December 2008
  6. Sommers Smith SK, Smith DM, Beta blockade induces apoptosis in cultured capillary endothelial cells. In Vitro Cell Dev Biol Anim 2002; 38: 298-304

© 2002-2016 Og├│lnopolski Rejestr Chirurgii Noworodka
projekt i realizacja Magnum 2